ハーバライフ会員登録の必要事項です。すべてご記入下さい。
会員登録者名 (漢字)
フリガナ (カタカナ)
性別
男
女
生年月日
申請者は20歳以上(すべての学生を除く)
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
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31
日
国籍
日本国籍以外の方はお手続き完了後
外国人登録証の表・裏面のコピーを
ご自身の登録番号を添えてFAX送信してください。
FAX番号:03-5549-0181
郵便番号
都道府県
北海道
青森県
岩手県
秋田県
宮城県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
千葉県
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東京都
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住所
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